宣誓書（兼請求書） 記載例 平成 玉野市選挙管理委員会委員長 ２８ 所 玉野市宇野１－２７－１ 氏 名 玉野 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 １０ 月 １０ 日 殿 住 生 年 太郎 男 ・ 女 ３４ 年 ８ 月 ３ 日生 私は，平成 ２８ 年 １０ 月 ２３ 日執行の 岡山県知事 選挙の当日，下記の事由 に該当する見込みですので，下記の記載が真実であることを誓います。 期 日 前 投 票 の 理 由 (次 の １ か ら ４ の い ず れ か １ つ に ○ 印 を つ け て く だ さ い ｡) 仕事，学業，地域行事の役員 １ 仕 事 等 本人又は親族の冠婚葬祭 レジャー 用事・旅行・レジャー等のため， ・用事等 市外又は投票区外に外出・滞在 ２ 病気，出産，身体の障害等で歩行困難 ３ 病 気 等 又は入院，入所予定 ４ 住所移転 住所移転のため，市外に居住 （注）下記の欄は選挙管理委員会が使用しますので記入しないでください。 交付 投票区 投票 抄本整理 期 請 求 交 付 投票月日 事由号別 日 月 日 月 日 1号 2号 前 時 分 時 分 3号 5号 名簿番号 投 代理 代理投票 補助者 票 点字 別 船 令５０ 員 令５１
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