投票用紙等の請求用紙（PDF：163KB）

【郵送先】〒４２５－８５０２
静岡県焼津市本町２丁目１６－３２焼津市選挙管理委員会
不在者投票
宣誓書（兼投票用紙等請求書）
私は、平成 28 年 12 月 18 日執行の焼津市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
次の１から５のいずれかの事由に○を付けて下さい。
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
エ．家事
オ．本人又は親族の冠婚葬祭
１
に従事
１以外の用事又は事故のため、
２
３
ア．他の市町村
イ．市内（投票区域外）
に外出・旅行・滞在
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため
歩行困難
イ．刑事施設等に収容
上記は、真実であることを宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請求します。
（宛先）焼津市選挙管理委員会委員長滝口英男
太枠内の記入をお願いします。
（請求日）平成２８年
氏名
現
住
所
(郵送先)
月
日
生年
明・大・昭・平
月日
（アパート名等も記入してください。
）
〒
電話番号（
－
－
年
月
）※ 日中連絡が取れる連絡先
（住民登録されている焼津市の住所を記入してください。
）
選挙人名簿に記載
されている住所
焼津市
※ 以下は記入不要（事務局記入欄）
＜受付・名簿対照＞
投票区
＜用紙交付＞
用紙
交付
ページ･行
(名簿番号)
―
該当
事由
方
法
点字代理
（補助者）
日

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