不在者投票請求書（兼宣誓書） 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由 に該当する見込みですので、以下の記載が真実であることを誓い、合わせて投票用紙及 び不在者投票用封筒の交付を請求します。 記 【不在理由】１から５のいずれかに○を付してください。 ア. 仕事 イ. 学業 ウ. 地域行事の役員 １ エ. 本人又は親族の冠婚葬祭 オ. その他（ ） に従事 １以外の用事又は事故のため ア. 他の市町村 ２ イ. 松島町内（ ） に旅行・滞在 ３ ４ ５ ＊左の アから オの いず れかに ○を付 して くだ さい。オの場合は具体的 に記載してください。 ＊左の ア又は イの いず れかに ○を付 して くだ さい。イの場合は具体的 に記載してください。 ァ. 疾病・負傷・出産・身体障害等のため歩行困難 ＊左の ア又は イの いず 又は入院予定のため れかに ○を付 して くだ イ. 刑事施設（警察留置場労役場・監置場） ・少年院・ さい。 婦人補導院等に収容 ＊具体 的な場 所等 を記 交通至難の島等の（ ）に居住・滞在 載してください。 住所移転のため、他の市町村の住所に居住 （市・町・村） 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 月 日 氏 名 生年月日 年 月 日生 投票用紙等の送付を受けたい場所 （〒 ） 電話番号： （ ） 携帯番号： 選挙人名簿に記載されている住所 松島町選挙管理委員会委員長 整理番号 投票区 頁 ） 殿 名簿番号 簿冊 - （〒 投票用紙交付状況 番号 性 別 平成 年 月 日 事 １ ２ ３ ４ ５ 由 号 号 号 号 号 男・女 交付月日 選挙区・比例代表
© Copyright 2024 ExpyDoc
