様式第１号（第７条関係） 通話録音装置等購入費補助金交付申請書兼実績報告書 年 月 日 （宛先）静岡市長 住所 申請者 （ふりがな） 氏名 ㊞ 電話番号 補助金の交付を受けたいので、静岡市通話録音装置等購入費補助金交付要綱第７条の規定 により、関係書類を添えて次のとおり申請します。 １ 交付申請額 円 ２ 購入実績 □ 通話録音装置 種 類 □ 着信拒否装置 □ 通話内容を録音する機能又は迷惑電話の着信を拒否する機 能を内蔵する固定電話機 製 購 品 入 名 価 製 格 者 名 円（消費税及び地方消費税の額を含む。 ） 購 入 年 月 日 年 ３ 世帯状況 氏名 世帯状況（住民票 氏名 上同一世帯の者） 造 氏名 氏名 月 日 ４ 添付書類 （１）機器の購入に係る領収書 （２）商品カタログその他の購入した機器の機能が確認できるもの （３）住民票（謄本）の写し
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