様式第１号（第６条関係）
年
月
日
（宛先）茅野市長
申 請 者 住 所
氏 名
ＴＥＬ
印
○
―
―
茅野市大学等教育資金利子基本補給金交付申請書
（兼補給金請求権委任書兼個人情報目的外利用同意書）
茅野市大学等教育資金利子基本補給金の交付を受けたいので、茅野市大学等教育資金利子
補給金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
なお、交付決定後の利子補給金の請求権については、教育資金の借入金融機関に委任しま
す。
また、茅野市大学等教育資金利子補給金交付要綱第３条に規定する対象要件及び同要綱第
９条第１項に規定する対象要件の審査において、住民票及び市税納税状況の個人情報の目的
外利用に同意します。
記
申請者との続柄
大 学 等 進 学 者
借 入 金 融 機 関
利子補給対象借入金額
円
※添付書類
(1) 進学者の学生証等の写し（初年度申請のみ。）
(2) 利子補給対象となる借入金額及び借入日が分かる書類（写し）
(3) その他市長が必要と認める書類

（交付決定者）住 所

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