様式第１号（第７条関係） 幌延町定住促進持家住宅建設等奨励補助金交付申請書 平成 幌延町長 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 連絡先 印 幌延町定住促進持家住宅建設等奨励条例施行規則第５条の規定に基づき、次のとお り補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて提出します。 記 住 宅 の 場 所 対象住宅所有者 及 び 続 柄 住 宅 の 用 途 建設等の内容 施工業者等の 住所及び名称 予 定 工 期 等 予 定 金 額 他の助成金、 交 付 金 及 び 貸付金等の活用 添 付 書 類 幌延町 所有者氏名: 申請者との続柄: 専用住宅 ・ 併用住宅 新築 ・ 改修 ・取得 住所: 名称: 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 円（消費税及び地方消費税を含む金額） 有 名称: 金額: 円 無 ①住民票（申請者本人のもの） ②位置図及び平面図（新築・増築） ③工事費見積内訳書等 ④公租公課に関する事項の証明書 ⑤施工前の写真（改修） ⑥その他町長が必要とする書類 ≪同意欄≫ この補助金の交付事務に必要がある場合、私の住民票（住民基本台帳に関する情 報）、公租公課に関する事項の証明（町民税及び固定資産税等の納税、納付情報）に ついて、担当者(幌延町職員)が確認することに同意します。 住 氏 ※ 所 名 同意欄に署名することにより、次の書類の添付が不要となります。 ①住民票（申請者本人のもの） ④公租公課に関する事項の証明書 印
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