様式第１号（第５項関係）
年
青
梅
市
長
月
日
殿
申請者
住所
氏名
印
電話番号
青梅市空家バンク登録申請書
青梅市空家バンク実施要綱第５項の規定にもとづき、空家等の登録を行
いたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１
登 録 内 容 は 、別 紙「 青 梅 市 空 家 バ ン ク 登 録 カ ー ド 」
（ 様 式 第 ２ 号 ）の と
おりです。
２
空 家 等 の 登 録 の た め の 現 地 調 査 に つ い て 、市 長 が 指 名 す る 者 に 依 頼 し 、
併せてその者に情報を提供することに同意します。
３
登録した空家等の物件情報について、青梅市ホームページで公開する
ことに同意します。
以
（添付書類）
１
青梅市空家バンク登録カード
２
登録する土地・空家等の全部事項証明書
３
登録する空家等の平面図等間取りが確認できる書類
４
登録する空家等の外観写真
５
その他（
）
上