様式第１号（第５条関係）
年
月
日
（宛先）茅野市長
申請者
住所
ふりがな
氏名
㊞
電話
茅野市分譲住宅地購入希望者紹介書
茅野市分譲住宅地紹介謝礼金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり購入希望
者を紹介します。
購入希望分譲地名及び区画
分譲住宅地購入希望者
〒
－
住
所
氏
名
連絡先
購入希望者との関係
（購入希望者同意）
茅野市が所有する分譲住宅地について、上記のとおり紹介されることに同意し
ます。
年
月
日
※
住
所
氏
名
住民票の写し及び世帯全員の納税証明書
㊞