捨印
様 式 第 6号
補助金交付申請取下げ届
工事取りやめ申請書
（提出する日）平成
年
月
日
（宛先）旭川市長
（申請者）
住
所
氏
名
印
※当初の申請書（様式第１号）と同じ印鑑を御使用ください。
さ き に 申 請 し た 「 旭川市住宅改修補助金交付申請 」 に つ い て ，
旭川市住宅改修補助金交付要綱 第 １ ０ 条 の 規 定 に 基 づ き 次 の と お り 申 し 出 ま す 。
申 請 受 付 番 号
補 助 金 交 付 決 定
通 知 年 月 日 ･番 号
平成
補 助 金 交 付 決 定 額
金
年
月
日 旭建総指令
第
号-
（補助金交付決定通知を受けている場合は記入してください）
円
（補助金交付決定通知を受けている場合は記入してください）
理由
※ 備
考
欄
※
受
付
欄