様式第１号（第７条関係） 日出町家族介護用品給付申請書 平成 日出町長 工 藤 義 見 年 月 日 様 (申請者）住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 家族介護用品の給付を受けたいので、下記のとおり申請します。 なお、申請にあたり、世帯全員の町民税課税台帳を閲覧することに同意します。 対 象 者 フリガナ 性 男 氏 名 別 女 住 所 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 日出町 氏名 続柄 世 帯 の 状 況 年齢 氏名 続柄 年齢 本人 備考 ①新規の申請 希望購入店名 ②継続しての給付申請 給付を受けたい品目 町 記 入 欄 要 介 護 認 定 課 税 状 況 希望する商品名・形式等 要介護 ４ 又は ５ （認定 □ 課税 希望数量 年 □ 非課税 月 日）
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