(交付決定者)住 所

捨印
様 式 第 9号
工 事 完 了 報 告 書
(報告書を提出する日)平成
年
月
日
(宛先)旭川市長
(交付決定者)住
氏
所
名
印
※当初の申請書(様式第1号)と同じ印鑑を御使用ください。
(工事施工者)住
所
施工業者名
(代表者)
印
さきに交付決定を受けた「旭川市住宅雪対策補助金」について,工事が完了したので,
旭川市住宅雪対策補助金交付要綱第11条の規定に基づき関係書類を添えて報告します。
完 了 年 月 日
平成
年
月
日
平成
年
月
日 旭建総指令 第
号-
平成
年
月
日 旭建総指令 第
号-
申 請 受 付 番 号
補助金交付決定通知年月日番号
(変更通知がある場合は,全ての通知日及び番号を記入してください)
補 助 金 通 知 額
金
円
※添付書類
1 工 事 部 分 の 施 工 中 (隠 ぺ い 部 分 等 )及 び 施 工 後 の 写 真 (1 箇 所 1 枚 程 度 , 日 付 入 )
2 工 事 請 負 契 約 書 等 の 写 し (収 入 印 紙 の 添 付 及 び 押 印 )
3 支 払 い を 証 明 す る 書 類 の 写 し (今 回 の 改 修 に 伴 っ た も の 全 て )
※ 備
考
欄
※
受
付
欄