第５号様式（第７条関係）
西之表市すまいの環境改善事業補助金実績報告書
平成
西 之 表 市 長
平成
年
月
年 月
日
様
日付け西建第
申請者 住
所
氏
名
㊞
号で補助金の（変更）交付決定の通知を受けた西之表市すま
いの環境改善事業補助金に係る改修が完了したので、西之表市すまいの環境改善事業補助金交付要綱第
７条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。
記
施
住
所
名
称
行
業
者
工
事
場
所
工
事
期
間
工
事
金
額
連
（電
平成
年
月
,
日 ～ 平成
,
年
絡
先
話）
月
日
円（消費税及び地方消費税は、除く）
交 付 決 定 額
,
※ 市 使 用 欄
※工事金額（
円
,
,
円）×11／100＝
確認欄
※
添付書類 １ 領収書の写し
２ 改修後の現場写真
□
□
,000 円