第５号様式（第７条関係） 西之表市すまいの環境改善事業補助金実績報告書 平成 西 之 表 市 長 平成 年 月 年 月 日 様 日付け西建第 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 号で補助金の（変更）交付決定の通知を受けた西之表市すま いの環境改善事業補助金に係る改修が完了したので、西之表市すまいの環境改善事業補助金交付要綱第 ７条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。 記 施 住 所 名 称 行 業 者 工 事 場 所 工 事 期 間 工 事 金 額 連 （電 平成 年 月 , 日 ～ 平成 , 年 絡 先 話） 月 日 円（消費税及び地方消費税は、除く） 交 付 決 定 額 , ※ 市 使 用 欄 ※工事金額（ 円 , , 円）×11／100＝ 確認欄 ※ 添付書類 １ 領収書の写し ２ 改修後の現場写真 □ □ ,000 円
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