※申請者は静岡市にお住まいの 65 歳以上の方です。 様式第１号（第７条関係） 提出日をご記 通話録音装置等購入費補助金交付申請書兼実績報告書 入ください ××年××月××日 スタンプ式の印鑑は不可。 不鮮明な場合は、横へ再押 （宛先）静岡市長 印してください。 固定電話の番号と、昼間に連絡がとれる番号 （携帯電話可）を両方ご記入ください。 住所 静岡市葵区×× 申請者 （ふりがな） しずおか たろう （固定電話で日中に連絡が取れる場合は固 氏名 定電話の番号のみで結構です。 ） 静 岡 太 郎 ㊞ 電話番号 ０５４－×××－○○○○ ０９０－×××－○○○○ 補助金の交付を受けたいので、静岡市通話録音装置等購入費補助金交付要綱第７条の規定 により、関係書類を添えて次のとおり申請します。 記入しないでく ださい １ 交付申請額 円 領収書に記載の品名 ２ 購入実績 をご記入ください ☑ 通話録音装置 種 類 製 購 品 入 されておりま 通話内容を録音する機能又は迷惑電話の着信を拒否する機能 す。 を内蔵する固定電話機 名 ××振り込め詐欺防止装置 価 説明書等に記載 □ 着信拒否装置 格 〇, 〇〇〇 購 入 年 月 日 年 月 製 造 者 名 ●●株式会社 円（消費税及び地方消費税の額を含む。 ） 日 機器本体の購入金額をご記入く ださい。送料・手数料等は入れな 領収書の発行日をご記入ください。 ３ 世帯状況 いでください。 氏名 静岡 花子 世帯状況（住民票 氏名 上同一世帯の者） 注意 氏名 氏名 誤記した場合は、訂正箇所へ二重線を引き、申請者印と同一印を 押印し、訂正してください。 ※訂正方法は、請求書の「記入上の注意事項」をご参照ください。 ４ 添付書類 （１）機器の購入に係る領収書 （２）商品カタログその他の購入した機器の機能が確認できるもの （３）住民票（謄本）の写し ＜ 記入上の注意事項 （請求書） ＞ 様式第３号（第10条関係） 記入しないでください 通話録音装置等購入費補助金請求書 スタンプ式の印鑑は不可。 年 月 日 申請者印と同一印を押印してください。 （宛先）静岡市長 不鮮明な場合は、横へ再押印してください。 住所 静岡市葵区×× 請求者 （ふりがな） しずおか たろう 記入しないでく 氏名 ださい 静 岡 太 郎 ㊞ 電話番号 ０５４－×××－○○○○ ０９０－×××－○○○○ 年 月 日付け 第 号により交付の決定及び確定を受けた補助金につい て、静岡市通話録音装置等購入費補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり請求しま す。 記入しないで ください １ 請求額 ２ 振込口座 円 金融機関 口座番号 ○ ○ 銀行・信用金庫・農協 ○ ○ 支店・支所 普通・当座 No． １２３４５６７ ゆうちょ銀行の場合は、 ウ 口座名義 シズオカ タロシ 振込用の「店名（例： 印 二三八） 」 ・ 「口座番号」を 必ずご記入ください。 申請者ご本人名義の 口座をカタカナでご記入ください 誤記した場合は、訂正箇所へ二重線を 引き、申請者印と同一印を押印し、 訂正してください。※申請書も同様
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