名簿番号 投票区 選挙人名簿 記入例 確認欄 宣 誓 書（兼投票用紙等請求書） 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該 当する見込みです。 （１） （３） 平成２８年○○月○○日 宇城市選挙管理委員会委員長 様 現住所の欄には、出張等で、宇 城市以外に滞在されている場 合は、その滞在地の住所をお書 きください。 〔請求者〕 ふ り が 氏 な う き た ろ う 性・別 名 宇城 太郎 （２） 男・女 生年 明治 月日 大正 30 年 2月1日 昭和 平成 現 住 〒812-0000 福岡県福岡市○○丁目○番○号 所 電話（ ０９２ ） １１１－１１１１ 選挙人名簿に記載され ※ 現住所と異なる場合のみ記載してください。 宇城市松橋町大野 85 ている住所 〔不在者投票事由〕 （４） 〔次の１から５のいずれかに○を付けてください。〕 仕事 学業 地域行事 冠婚葬祭 外出 旅行 滞在 １ 数 字 に ○ を つ け て く だ さ い 。 ２ ３ しっぺい 疾病 負傷 出産 身体障がい等 ４ 交通至難の島等に居住・滞在 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 めいすいくん 上記は、真実であることを誓い、併せて第２４回参議院議員通常選挙の投票用紙等の交付 を請求いたします。
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