名簿番号 投票区 選挙人名簿 記入例 確認欄 宣 誓 書（兼投票用紙等請求書） 私は、平成２９年２月５日執行の宇城市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 この欄に記載された住所に、 不在者投票に必要な用紙等 を送付します。 平成２９年○○月○○日 宇城市選挙管理委員会委員長 様 〔請求者〕 ふ り が 氏 な う き た ろ う 宇城 太郎 名 性・別 男・女 生年 明治 月日 大正 50 年 2月1日 昭和 平成 滞 在 先 住 所 〒812-0000 福岡県福岡市○○丁目○番○号 の 選挙人名簿に記載 されている住所 ※ １１１－１１１１ 現住所と異なる場合のみ記載してください。 〔次の１から５のいずれかに○を付けてください。〕 １ 仕事 学業 地域行事 冠婚葬祭 ２ 外出 旅行 滞在 ３ ０９２ ） 宇城市松橋町大野 85 〔不在者投票事由〕 数 字 に ○ を つ け て く だ さ い 。 電話（ めいすいくん しっぺい 疾病 負傷 出産 身体障がい等 ４ 交通至難の島等に居住・滞在 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓い、併せて宇城市長選挙の投票用紙等の交付を請求いたします。
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