宣 誓 書 私は、平成２７ 平成２７年４月２６日執行の周南市長選挙及び周南市議会議員補欠 日執行の周南市長選挙及び周南市議会議員補欠選 周南市長選挙及び周南市議会議員補欠選 挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 該当する番号にににに○○○○を してくださ い。。。。 １ 仕事・ 仕事・学業・ 学業・地域行事・ 地域行事・冠婚葬祭・ 冠婚葬祭・その他に従事 その他に従事 ２ 外出・ 外出・旅行等（投票区 旅行等（投票区の区域 等（投票区の区域外） の区域外） ３ 病気・負傷・出産・身体障害等 ４ 交通至難の島等に居住・滞在 ５ 住所移転のため、本市以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２７ 平成２７年４月 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 生年月日 氏 名 日 周南市 同 上 明治・大正・昭和・平成 年 月 日
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