宣 誓 書 私は、平成２８ 平成２８年７月１０日執行の １０日執行の参議院 日執行の参議院議員 参議院議員通常 議員通常選挙 通常選挙の当日、 選挙の当日、下記の事由 に該当する見込みです。 該当する番号にににに○○○○をしてください。。。。 １ 仕事・ 仕事・学業・ 学業・地域行事・ 地域行事・冠婚葬祭・ 冠婚葬祭・その他に従事 その他に従事 ２ 外出・ 外出・旅行等（投票区 旅行等（投票区の区域 等（投票区の区域外） の区域外） ３ 病気・負傷・出産・身体障害等 ４ 交通至難の島等に居住・滞在 ５ 住所移転のため、本市以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２８ 平成２８年 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 生年月日 氏 名 月 日 周南市 同 上 明治・大正・昭和・平成 年 月 日
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