給与支払報告書特別徴収御注意 3 2 1 ◎異動があった場合は、一宮町役場税務住民課へ速やかに提出してください。平成年 ( 月日給特所在地与別徴支収フリガナ義名　称払務者者代表者の職氏名印 (宛先) 一宮町長フリガナ氏名生年月日個　人　番　号部署連絡者の部署及び氏名並び氏　名にその電話番号印（ア）特別徴収税額徴収済月（年税額）円給　与　所　得　者旧姓（大・昭平特別徴収義務者指定番号郵便番号電　話 ) ※一新転印月勤勤の一務、欄日先再はかで就、らは職届四、等出月「に者三Ｃよに十．りお日特異いま別動てで徴後記の収の入間の勤すに継務る退続先必職」で要し欄引はたのきあ者事続りに柄きま未を特せ徴記別ん収入徴。税し収額、をが一行あ月うる一場場日合合現はは在、、の前一住勤括所務徴地先収（です課上る税段こ地のと）事がの項義市を務区記付町入け村しら長、れに新て送勤い付務まし先すてに。く回だ付さ願いい。ます。１．現年度　２．新年度　３．両年度 ※ 処理事項に係る給与所得者異動届出書（イ）（ウ）徴収済額未徴収税額（ア）－（イ）円円月年　月　日月分から日月 1月１日現在の住所日現住所異動の事由年）年異　動１　退職（普・障）２　転　勤３　休　職４　長期欠勤５　死　亡６　会社解散７　住所誤報８　特別徴収不可月分まで ※「８　特別徴収不可」に該当する場合は、次のいずれかの符号を〇印で囲んでください。１月１日以降退職時までの給与支払額円「指退職手当等の定番支払額（支払予定額）号円」・複数の事業者から給与の支払があり、他に普ｂ主たる給与の支払を受けている。普ｃ給与が少額で、税額の徴収ができない可能性がある。給与が支給されない月があり、税額の徴収普ｄができない可能性がある。控除社会保険料額勤続年数年円個人事業の事業専従者で、専従者給与を普ｅ受けている。 ◎異動後の未徴収税額（ウ）の徴収方法をＡＢＣから選択し、該当記号を〇印で囲んでください。　※　記入がない場合は、「Ｂ．普通徴収」とさせていただきます。Ａ．　一括徴収Ｂ．　普通徴収（ウ）の額を退職時等に、給与等から徴収します。（ウ）の額を本人が納付書で支払います。一括徴収した税額は、 ※　一宮町から、後日、本人宛に未徴収税額の納税通知書を送付します。月分で納入します。（月日納期限）一括徴収の理由 1 平成年12月31日以前に異動があり、一括徴収の申出があったため（ 2 平成月日申出）年1月1日以後に異動があり、特別徴収継続の希望がないため徴収予定一括徴収予定額給与、退職手当等の支払予定日合　計異動者印支払予定ごとの徴収 (上記(ウ)と月日予定額同額) 円円円死亡退職の場合で相続人の代表者又は海外出国の場合で納税管理人となる方の連絡先が分かるときは、その方の「住所、氏名、続柄、電話番号」を記載してください。住所氏名電話備考（続柄　）Ｃ．　特別徴収の継続　（ウ）の額を新しい特別徴収義務者が給与から徴収します。所在地給（フリガナ特名称与別徴代表者の支収職氏名印義払務連絡者の部者署及び氏名者）並びにその電話番号月割額郵便番号印部署氏名電話円を月分（特別徴収義務者指定番号新規の場合は、次のいずれかを〇印で囲んでください。納入書　要　不要 ※ 町記入欄月日納期限）から納入する。月分月分以降計月　日電話連絡済（　月　日通知了承済）入力者検収者「個人番号」の欄には通知書に指定された番号を必ず記入してください。