不在者投票宣誓書兼請求書 私は、平成28年７月10日執行の参議院選挙区選出議員選挙、参議院比例代表選 出議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを宣誓し、あわせて 投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 平成28年 月 日 北見市選挙管理委員会委員長 様 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 明治・大正・昭和・平成 生年月日 名 年 月 日 選挙人名簿に記載されている住所 北見市 不在者投票用紙を送付する住所 （〒 - ※詳しく（アパート名・部屋番号まで）書いてください。 ） （電話番号 １号事由 不 在 者 仕事等 投票事由 ２号事由 （あては 旅行等 まるもの ３号事由 を○で囲 病気等 んでくだ ５号事由 さい。） 転 出 ‐ ‐ ） 職務又は業務（仕事・学業・地域行事の役員・家事） 冠 婚 葬 祭 （本人又は親族 仲人・司会・手伝い等） 投票区外に ・旅行・帰省・外出・滞在 ・冠婚葬祭（友人・知人等） 病気・負傷・出産・身体障がい（のため歩行が困難） 北見市外への転出 ※ＦＡＸ・電子メールによる請求はできません 返送先 〒０９０－８５０１ 北海道北見市北２条東２丁目 北見市選挙管理委員会事務局 （電話 ０１５７—２５—１１９１） ※処理欄記載不要 処 理 欄 名 簿 番 号 交付日 ／ 受領日 ／
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