宣 氏 現 誓 書 名 住 生年月日 明 大 男 ・ 女 所 年 昭 月 日生 平 市川市 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行 参議院千葉県選出議員選挙・参議院比例代表選出議員選挙 の当日、 下記の事由に該当する見込みなので、以下の記載が真実であることを誓います。 また、不在者投票に該当する場合には、併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 平成 28 年 月 日 市川市選挙管理委員会委員長あて つぎの 1、2、3、5 のいずれかに〇をしてください。 1 仕事等（仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他に従事）による場合 2 旅行等（1 以外の用事又は事故のため、市川市の投票区外に外出・旅行・滞在）による場合 3 病気等（疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難．刑事施設等に収容）による場合 5 住所移転（市川市以外に居住）による場合 ※事由 2 は、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在することを要し ます。事由 4 は“交通至難の島等に滞在・居住の場合”となりますので千葉県内では該当しません。 事 名 務 簿 － 欄 番 号 名簿受付 確認（再） － －－－－－－－－－－－－－－－－（ 切 氏 現 名 住 ○○ １.免許証 １. 代理 ２.その他 ２. 点字 り 宣 その他 取 り 誓 ○○ 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行 参 線 県 参 受付時間 比 ： ）－－－－－－－－－－－－－－－－－ 書 生年月日 明 大 男 ・ 女 ○○ 所 市川市 投票用紙交付 △△年△△月△△日生 昭 平 △－△－△ 参議院千葉県選出議員選挙・参議院比例代表選出議員選挙 の当日、 下記の事由に該当する見込みなので、以下の記載が真実であることを誓います。 また、不在者投票に該当する場合には、併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 平成 28 年△月△△日 本日の日付を記入してください。 市川市選挙管理委員会委員長あて つぎの 1、2、3、5 のいずれかに〇をしてください。 1 仕事等（仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他に従事）による場合 2 旅行等（1 以外の用事又は事故のため、市川市の投票区外に外出・旅行・滞在）による場合 3 病気等（疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難、刑事施設等に収容）による場合 5 住所移転（市川市以外に居住）による場合 ※事由 4 は“交通至難の島等に滞在・居住の場合”となりますので千葉県内では該当しません。 事 務 欄 名 簿 － 番 － 号 名簿受付 確認（再） その他 投票用紙交付 １.免許証 １.代理 参 参 ２.その他 ２.点字 県 比 受付時間 ：
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![不在者投票請求書・宣誓書 [PDFファイル／126KB];pdf](http://s3.expydoc.com/store/data/007674955_1-0bb27e8800c39ddd13a9c627dad255c7-250x500.png)
