不在者投票宣誓書兼請求書 私は、平成２８年７月１０日執行の 第２４回参議院議員通常選挙 の当日、下記 の事由に該当する見込みです。 このことが真実であることを誓い、 不在者投票を行いたいので、 参議院山口県選出議員選挙 参議院比例代表選出議員選挙 の 投票用紙及び投票用封筒の交付を請求いたします。 下松市選挙管理委員会委員長 様 ◎太枠の中を記入してください。 平成２８年 月 日 性 別 氏 名 明治・大正・昭和・平成 男 ・ 生年月日 年 月 日 女 現住所、滞在先若しくは投票用紙等の送付 〒 － 先の住所（方書、棟室番号まで）を記入し てください。 ※選挙人名簿に記載されている住所 （転出された方は、下松市の住所を記入し てください。） 下松市 携帯電話番号等 次のなかから選挙当日に投票できない理由を１つ選び、○をつけてください。 １号 仕事等 ＜主な理由＞ ・仕事 ・学業 ・地域行事 ・本人又は親族の冠婚葬祭 ２号 外出等 ＜主な理由＞（１号以外） ・下松市外に外出・旅行・滞在予定 ・下松市内だが投票区域外に外出・滞在予定 ３号 病気等 ＜主な理由＞ ・病気、負傷、出産、歩行困難 ・その他の理由 ５号 住所移転 ＜主な理由＞ ・住所移転のため、下松市外に居住 【事務処理欄】 記入しないでください。 01 02 03 04 05 06 07 中 央 西 柳 中 市 豊 井 宮 前 旗 岡 河 内 代筆者 08 09 10 11 12 13 14 大河内 河内上 久 保 来 巻 山 田 生野屋 花 岡 15 16 17 18 19 20 21 末 武 中 村 瑞 穂 平 田 大海町 西 市 笠 戸 22 23 24 25 26 27 28 江の浦 深 浦 下 谷 温 見 清 若 東 陽 切 山 抄本番号 選 － 照合者 点・仮・船 代理投票 投票者 確認者 比
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