不在者投票宣誓書（兼請求書）記載例 ◎ 太字 の部分（氏名、生年月日、住所、投票用紙等送付先等）を記載してください。（印は不要です。） あなたのお名前とふりがなを書いてください。 生年月日を書いてください。 三鷹市の住所を書いてください。 投票用紙等の送り先を 書いてください。 (郵 便 番 号 ・住 所 ・ 電話 番 号 ) ふ り が な 氏 名 住 所 (名簿登録地) 投票用紙 送 付 先 宣 誓 書 (兼請求書) いずれか１つに✔を つけてください。 ×××× ◯ ××× ◯ 三 鷹 市 野 ◯ ◯ 崎 ◯ 丁目 生年月日 ◯番 ◯号 ◯◯アパート◯◯◯号室 〒１００-１０００ ◯◯県◯◯市△△△ ◯丁目○番○号◯◯◯荘 （連絡先電話） ０８０－××××－×××× 私は平成27年4月26日執行の三鷹市議会議員選挙・三鷹市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込 みです。このことが、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 平成27年4月◯◯日 当日投票できない理由の□に✔をつけてください。 ☑仕事等 □旅行等 □病気等 明治･大正･昭和･平成◯年◯月◯◯日 仕事、学業、地域行事の役員、冠婚葬祭など 事 務 備 考 投票区 名 簿 番 号 処 レジャーや旅行等のため投票区外に外出・旅行・滞在 理 欄 ― 病気、負傷、出産等のため、歩行困難 ※ 三鷹市議会議員選挙または三鷹市長選挙のいずれかを請求しない場合は、請求しない選挙名を二重線（ ＝ ）で消 してください。
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