不在者投票用紙等交付請求書 兼 宣誓書 （選 挙 区 選 出） 私は､平成 28 年執行の参議院 議員選挙の当日、下記の事由に該当する （比 例 代 表 選 出） 見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） 1 １以外の用事又は事故のため、 ア．本市町村以外 2 に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに イ．刑事施設等に収容 ○を付して下さい。 イ．本市町村内（ 3 5 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 ） 住所移転のため、本市町村以外に居住 上記は、真実であることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。 平成２８年 月 （〒 現 住 日 ‐ ） 所 （電話 ‐ ‐ ） 選挙人名簿に記載されている住所 (現住所と異なる場合のみ記載) 生 年 月 日 ふ り が な 氏 明・大・昭・平 年 月 日 名 香芝市選挙管理委員会委員長 殿 ※この欄には、記入しないで下さい。 月 日 月 投 票 日 投票用紙等交付確認欄 選 挙 区 比例代表 区 名 簿 登 録 番 号 該 当 事 由 備 頁 1・2・3・5 1 番 考 ･ 2 記載例 不在者投票用紙等交付請求書 兼 宣誓書 （選 挙 区 選 出） 私は､平成 28 年執行の参議院 議員選挙の当日、下記の事由に該当する （比 例 代 表 選 出） 見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） ① １以外の用事又は事故のため、 ア．本市町村以外 2 に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに イ．刑事施設等に収容 ○を付して下さい。 イ．本市町村内（ 3 5 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 ） 住所移転のため、本市町村以外に居住 投票用紙等を送付する住所と 郵便番号、電話番号を書いて 上記は、真実であることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。 ください。マンション名等も 平成２８年 ７ 月 ○○ 日 必ず書いてください。 （〒 ５６５ ‐ △△△△ ） 現 住 大阪府□□市××町 12 番地 ○○マンション３０５号室 所 ０６ － □□□－ ×××） 香芝市での住所を 書いてください。 （電話 選挙人名簿に記載されている住所 (現住所と異なる場合のみ記載) 香芝市本町１３９７番地 生年月日を記入してください。 ４ 月 １２ 日 年 月 日 ふ り が な か し ば た ろ う 名 香 芝 太 郎 氏 明・大・昭・平 ２３ 年 生 あなたの名前を記入し、 ふりがなもお書きくださ い。 香芝市選挙管理委員会委員長 殿 ※この欄には、記入しないで下さい。 月 日 月 投 票 日 投票用紙等交付確認欄 選 挙 区 比例代表 区 名 簿 登 録 番 号 該 当 事 由 備 頁 1・2・3・5 1 番 考 ･ 2
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