不在者投票用紙等交付請求書 兼 宣誓書 (選 挙 区 選 出) 私は、平成 28 年執行の参議院 議員選挙の当日、下記の事由に該当する (比 例 代 表 選 出) 見込みです。 次の1から5のいずれかに○を付してください。 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ.その他( ) 1 1以外の用事又は事故のため、 ア.本市町村以外 2 に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに イ.刑事施設等に収容 ○を付して下さい。 イ.本市町村内( 3 5 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 ) 住所移転のため、本市町村以外に居住 上記は、真実であることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。 平成28年 月 (〒 現 住 日 ‐ ) 所 (電話 ‐ ‐ ) 選挙人名簿に記載されている住所 (現住所と異なる場合のみ記載) 生 年 月 日 ふ り が な 氏 明・大・昭・平 年 月 日 名 香芝市選挙管理委員会委員長 殿 ※この欄には、記入しないで下さい。 月 日 月 投 票 日 投票用紙等交付確認欄 選 挙 区 比例代表 区 名 簿 登 録 番 号 該 当 事 由 備 頁 1・2・3・5 1 番 考 ・ 2 記載例 不在者投票用紙等交付請求書 兼 宣誓書 (選 挙 区 選 出) 私は、平成 28 年執行の参議院 議員選挙の当日、下記の事由に該当する (比 例 代 表 選 出) 見込みです。 次の1から5のいずれかに○を付してください。 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ.その他( ) ① 1以外の用事又は事故のため、 ア.本市町村以外 2 に外出・旅行・滞在 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに イ.刑事施設等に収容 ○を付して下さい。 イ.本市町村内( 3 5 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 ) 住所移転のため、本市町村以外に居住 投票用紙等を送付する住所と 郵便番号、電話番号を書いて 上記は、真実であることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。 ください。マンション名等も 平成28年 7 月 ○○ 日 必ず書いてください。 (〒 565 ‐ △△△△ ) 現 住 大阪府□□市××町 12 番地 ○○マンション305号室 所 06 - □□□- ×××) 香芝市での住所を 書いてください。 (電話 選挙人名簿に記載されている住所 (現住所と異なる場合のみ記載) 香芝市本町1397番地 生年月日を記入してください。 4 月 12 日 年 月 日 ふ り が な か し ば た ろ う 名 香 芝 太 郎 氏 明・大・昭・平 23 年 生 あなたの名前を記入し、 ふりがなもお書きくださ い。 香芝市選挙管理委員会委員長 殿 ※この欄には、記入しないで下さい。 月 日 月 投 票 日 投票用紙等交付確認欄 選 挙 区 比例代表 区 名 簿 登 録 番 号 該 当 事 由 備 頁 1・2・3・5 1 番 考 ・ 2
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