期 日 前 投 票 宣 誓 書

期 日 前 投 票 宣 誓 書
私は、平成28年7月10日執行の参議院(選挙区選出・比例代表選出)議員選挙の当日、下記の事由に
該当する見込みです。
次の1から5のいずれかに○をしてください。
ア.
1
仕事
イ.
学業
ウ.
地域行事の役員
エ. 本人又は親族の冠婚葬祭
オ.
に従事
その他( )
1以外の用事又は事故のため
2
ア.
本町以外
イ.
本町内( )
に外出・旅行・滞在
※ 左のアからオのいずれか
に○を付してください。オの
場合は具体的に記載してくだ
さい
※ 左のア又はイのいずれか
に○を付してください。イの場
合は具体的に記載してくださ
い。
ア. 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれか
に○を付してください。
3
イ. 刑事施設等に収容
5
住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成28年 月 日
現
住
所
奈良県吉野郡大淀町大字
選挙人名簿に記載されている住所
(現住所と異なる場合のみ記載)
生
年
月
日
ふ
り
が
な
氏
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日
名
大淀町選挙管理委員会委員長 殿
※この欄には、記入しないで下さい。
投票区
名簿登録番号
頁 番
電算登録
投票用紙等交付確認欄
県議
知事
代理投票
補助者
事 由
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