期 日 前 投 票 宣 誓 書 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院（選挙区選出・比例代表選出）議員選挙の当日、下記の事由に 該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○をしてください。 ア. 1 仕事 イ. 学業 ウ. 地域行事の役員 エ. 本人又は親族の冠婚葬祭 オ. に従事 その他（ ） １以外の用事又は事故のため 2 ア. 本町以外 イ. 本町内（ ） に外出・旅行・滞在 ※ 左のアからオのいずれか に○を付してください。オの 場合は具体的に記載してくだ さい ※ 左のア又はイのいずれか に○を付してください。イの場 合は具体的に記載してくださ い。 ア. 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれか に○を付してください。 3 イ. 刑事施設等に収容 5 住所移転のため、本市町村以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 月 日 現 住 所 奈良県吉野郡大淀町大字 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載） 生 年 月 日 ふ り が な 氏 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 名 大淀町選挙管理委員会委員長 殿 ※この欄には、記入しないで下さい。 投票区 名簿登録番号 頁 番 電算登録 投票用紙等交付確認欄 県議 知事 代理投票 補助者 事 由 ・
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