不在者投票宣誓書 （兼請求書） 平成２８年 蘭越町選挙管理委員会委員長 月 日 様 私は、第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みなので、 以下の記載が真実に相違ないことを誓い、第２４回参議院議員通常選挙の投票用紙及 び不在者投票用封筒を請求します。 選挙人氏名 生 年 月 日 ・ 性 別 明治・大正・昭和・平成 現 住 年 月 日 （ 男 ・ 女 ） 所 選挙人名簿に登録されている住所 (現住所と異なる場合のみ記入） 不在者投票事由 １ ア．仕事 （次の１～４のいずれかに○を付してください） イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） に従事 （※上記のア～オのいずれかに○を付してください。オの場合は具体的に記載してください） ２ 上記１以外の用事又は事故のため ア．他の市町村 イ．蘭越町内（ ） に 外出・旅行・滞在 （※上記のア～イのいずれかに○を付してください。イの場合は具体的に記載してください） ３ 病気・負傷・出産・身体の障がいのため歩行が困難 ４ 住所移転のため、他の市町村に居住 ※ 次の欄には記入しないでください 決 書記長 裁 係長 番号 投票区 書記 （不在者投票事務処理簿） 名簿番号 請求 交 付 直接 直 接 郵 便 月 日 郵便 事由 摘 要 選 挙 区 比例代表 不在者投票の時間別投票状況 8:30～17:00 17:00～18:00 18:00～19:00 19:00～20:00
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