不在者投票請求書兼宣誓書 私は、上越市議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込であることを誓い、投 票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。 （宛先）上越市選挙管理委員会委員長 平成２８年４月 現 住 〒 所 － 電話 （ 日 ） （ 滞 在 先 ） 選挙人名簿に記載 上越市 されている住所 氏 名 生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 に○をつけてくだ ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 に従事 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 オ.その他 のため １以外の用事のため ２ ア.市外 イ.市内( )に外出・旅行・滞在 ア.病気・出産・負傷・障害 のため歩行困難 ３ イ.刑事施設等に収容 さい ４ 交通至難の島等( １ 不在者投票事由 ※該当するいずれか )に居住・滞在 ５ 住所を移転して市外に居住 ※選挙管理委員会の処理欄 投票区 投票の種類 名簿番号 性別 － 男・女 □ 上越市議会議員一般選挙 請求受理月日 ／ 請求方法 本人 使者 代理 郵送 交 付 月 日 ／ 交付方法 直接 郵送 投票到着月日 ／ 送致方法 直接 郵送 投票事由 １･２･３･４･５ 投票場所 特殊投票 点字投票 備考欄 ・ 代理投票 不在者投票証明書 交付・なし 他の市区町村選管 不在者投票データ入力 未済 ・ 済
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