不在者投票宣誓書 兼 請求書 私は、平成２７年４月１２日執行の山口県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込み ですので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 （該当する□ □に ✓ 印を記入してください。 ） □仕事 □学業 □地域行事の役員 □本人又は親族の冠婚葬祭 □その他 １以外の用事等のため、 □他市町村 □市内（ ） １ ２ に従事 に外出・旅行・滞在 ３ □疾病・負傷・出産・身体障害等により歩行困難 ５ □住所移転のため、他市町村に居住 □刑事施設等に収容 上記は、真実であることを誓います。 （あて先） 選挙管理委員会委員長 平成２７年 月 日 現住所 選挙人名簿に記載 されている住所 氏 名 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 ※ 投票用紙等の送付先（郵便が届くように書いてください） （〒 － 都道 府県 ） 市 郡 連絡先（ － － ） 注意事項 1.ＦＡＸや電子メールによる受付は出来ません。持参又は郵送してください。 2.請求は、告示日前でも出来ますが、投票用紙等の送付は告示日後になります。 ※この欄は、記入しないでください。 投票区 名簿番号 事 由 請求方法 交付月日 処理簿 － － １・２・３・５ 直接（本人・使者） ・郵便等 ・
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