宣誓書兼投票用紙等請求書

宣誓書兼投票用紙等請求書
私は、平成
年
月
日執行の[
]選挙の当日、下記の期日前投票又
は不在者投票事由に該当する見込みであり、真実に相違ないことを誓いますので、投票用紙又は投票用紙
及び投票用封筒を請求します。
〔不在者投票の場合〕
なお、投票は
平成
年
月
（市区町村）において行いたいので申し添えます。
日
寒河江市選挙管理委員会委員長
氏
名
現
住
殿
性別男・女生年月日明治・大正・昭和・平成
年
月
日
所
選挙人名簿に記載
されている住所
※「選挙人名簿に記載されている住所」は、現住所と異なる場合のみ記載して下さい。
記
期日前投票又は不在者投票事由（次の１から５のいずれかに○を付して下さい。）
１
ア.仕事イ. 学業ウ．地域行事の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ.その他（
）
※左のアからオのいずれかに○を付
して下さい。オの場合は具体的な用
務等を記載して下さい｡
２
１以外の用事又は事故のため、
ア.本市町村以外
イ.本市町村内（
※左のア又はイのいずれかに○を付
して下さい。イの場合は具体的な場
所を記載して下さい。
）
に外出・旅行・滞在
３
ア.疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
イ.刑事施設等に収容
※左のア又はイのいずれかに○を付
して下さい。
４
交通至難の島その他の地（
※具体的な場所を記載して下さい。
５
住所移転のため、本市町村以外に居住
※
）に居住･滞在
２の「イ.本市町村内（
）」は、選挙人の属する市町村内で、かつ、投票区の区域外に外出・旅
行・滞在する見込みの場合に限ります。
［事務処理欄］
投票区
名簿
頁
番
期日前投票又は不在者投票事由
号
行
直・郵
1・2・3・4・5
備
考

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