下線部及び期日前投票又は不在者投票事由欄の太線枠内へ記入してください。 投票用紙等請求書兼宣誓書 参議院香川県選出議員選挙 の当日、次の事由に該当する見込みです。 参議院比例代表選出議員選挙 つきましては、公職選挙法第48条の２又は第49条の規定による期日前投票又は不在者投票をするた め投票用紙又は投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 なお、投票は の場所において行いたいから、併せて申し立てます。 私は、平成28年７月10日執行の 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 １ オ その他（ ） １以外の用事又は事故のため、 ア 本市町以外 ２ イ 本市町内（ ３ に従事 ） に外出・旅行・滞在 ア 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※ 左のア又はイのいずれ かに○を付して下さい。 イ 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等（ ※ 左のアからオのいずれ かに○を付して下さい。 オの場合は具体的に記載 して下さい。 ※ 左のア又はイのいずれ かに○を付して下さい。 イの場合は具体的に記載 して下さい。 ）に居住・滞在 （※ 具体的に記載して下さい。 ） ５ 住所移転のため、本市町以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 年 平成 ふ り が 氏 生 現 月 日 な 名 年 月 住 明治 大正 昭和 平成 日 男 年 月 日 女 所 選挙人名簿に記載 されている住所 ※ 「選挙人名簿に記載されている住所」は、現住所と異なる場合のみ記載して下さい。 三豊 市 選挙管理委員会委員長・投票管理者 殿 注 意 この請求書は、便宜上参議院香川県選出議員選挙と参議院比例代表選出議員選挙の２つの選挙の名称を併記 し、１つの請求書で２つの選挙の投票用紙等の請求ができるようになっていますので、これらの選挙のうち請 求しないものについては、その選挙の名称を抹消してください。 点字によって投票しようとする場合は、 「なお、投票は の場所において行いたいから、併せて申し 立てます。 」のすぐ下の部分へ「 （また、投票は点字によって行いたいから申し立てます。 ） 」と記入して下さい。 郵便番号 送 付 先 （住 所） 都道 府県 丁目 郡市 区 番 番地 町村 号 電話（ ） 様方 − （ 「送付先」は、 「現住所」と異なる場合にのみ必ず記入して下さい。 ） ※ この欄には記入しないでください。 受付係チェック欄 □ 期日前投票 □ 不在者投票
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