H27 県議選/他市町村での不在者投票 宣誓書兼投票用紙等請求書 私は、平成27年4月12日執行の山形県議会議員選挙の当日、下記の期日前投票又は不在者投 票事由に該当する見込みであり、真実に相違ないことを誓いますので、投票用紙又は投票用紙及び 投票用封筒を請求します。 [不在者投票の場合] なお、投票は ( 市 区 町 村 )において行いたいので申し添えます。 平成27年 酒田市選挙管理委員会委員長 氏 性 生 年 明治・大正 男・女 別 月 日 昭和・平成 〒 住 日 殿 名 現 月 年 月 日 - 所 電話( ) - 選挙人名簿に記載されている住所 ※「選挙人名簿に記載されている住所」は、現住所と異なる場合のみ記載して下さい。 記 期日前投票又は不在者投票事由(次の 1 から 5 のいずれかに○を付して下さい。) ア.仕事 1 イ.学業 ウ.地域行事の役員 に従事 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 オ.その他( ※左のアからオのいずれかに○を付 ) 1 以外の用事又は事故のため 2 3 して下さい。オの場合は具体的な用 務等を記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに○を付 して下さい。イの場合は具体的な場 ア.本市以外 イ.本市内( ) に外出・旅行・滞在 所を記載して下さい。 ア.疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに○を付 イ.刑事施設等に収容 して下さい。 4 交通至難の島その他の地( 5 住所移転のため、本市以外に居住 ※ 2 の「イ.本市内( )に居住・滞在 〔 ※具体的な場所を記載して下さい。 〕 )」は、酒田市内で、かつ、投票区の区域外に外出・旅行・滞在する見込みの場合に限ります。 ※ 4 の「交通至難の島その他の地( )」は、山形県内では酒田市飛島だけが該当します。 事務処理欄 交付 受理
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