（他市区町村の選挙人がいわき市に滞在）(PDF文書)

宣　誓　書（兼請求書）
※　太枠の中を記入してください。
明治
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
氏　名
大正
昭和
年
月
日
平成
滞在先
(〒　－　)
(電話　－　－　)
(記載された住所に不在者投票用紙を送付し
ますのでアパート名等まで詳しく記入して
ください)
選挙人名簿に記載されている住
所
私は、平成28年7月10日執行の参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する
(滞在先の市区町村名を下に記入してください。)
見込みであり、
いわき市
選挙管理委員会において投票したいので、公職選挙
法施行令第50条第１項の規定により、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
※　期日前(不在者)投票を行う理由で１～５のあてはまる番号に○をつけてください。
仕事、学業、地域行事の役員、
1
本人又は親族の冠婚葬祭、その他
に従事
１．以外の用事又は事故のため、
2
他の市町村または投票区域外に外出、旅行、滞在
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
刑事施設等に収容
5
住所移転のため、他の市町村に居住
（公職選挙法施行令第49条の8、施行規則第9条)
上記は、真実であることを誓います。
平成　28　年　月　日
選挙管理委員会委員長　様

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