様式第１号（第５条関係）鳥取市特定不妊治療費助成金申告書年　月　日鳥取市長様住所氏名印鳥取市特定不妊治療費助成金の交付の申請に当たり、次のとおり申告します。なお、鳥取市特定不妊治療費助成金の交付における審査にあたり、私及び配偶者の住所等を住民基本台帳で確認することを承諾します。（ただし、鳥取市に住民登録のある方のみ確認します。）記（　ふ　り　が　な　）氏　名（　）夫生　年　月　日年　月　日（　）妻年　月　日〒住　所夫婦の住所が〒異なる場合（※１）（　夫　・　妻　）電話（　）　－電話（　）　－治　療　期　間平成　年　月　日　～　平成　年　月　日治　療　方　法（※２）医療機関支払額（※３）円助成対象特定円　不妊治療費（※４）県助成金額（※５）円　助成金申請額（※６）円 ※１　夫婦の住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合をいいます。 ※２　鳥取県特定不妊治療費助成金交付決定及び額の確定通知書に記載されている「今回の治療方法」 ※３　領収書の額の合計となります。 ※４　鳥取県特定不妊治療費助成金交付決定及び額の確定通知書に記載されている「算定基準額」 ※５　鳥取県特定不妊治療費助成金交付決定及び額の確定通知書に記載されている「交付決定額」 ※６　本市の助成対象治療費は、助成対象特定不妊治療費から県助成金額を引いた額となり、助成上限額は、 ①新規助成に係る治療期間初日の妻の年齢が４０歳未満の場合　４３歳に到達するまでに通算６回まで４０歳以上の場合　４３歳に到達するまでに通算３回まで …治療方法Cについては２万５千円、その他の特定不妊治療については５万円 ②上記①の回数を超えた治療…２万５千円 <添付書類> 1 鳥取県特定不妊治療費助成金交付決定及び額の確定通知書 2 特定不妊治療に係る領収書 ※上記の書類は、原本を添付してください。（内容確認後に返却します。）受給者番号助成回数