様式第１号(第５条関係) ふ 号 り が 奨 な 氏 名 住 所 (〒 電 話 番 校 名 所 在 地 学 年 － 生 願 書 平成 生年月日 年 月 日生 ) (自宅・アパート・寮) 号 (自宅) 学 入 学 男 ・女 受付第 － － (携帯) － － (部・科) 平成 年 月 現 在 学 年 学年 卒業予定年月 平成 年 月 休 学 月 数 月 年 名 業 本人と 齢 保 氏 職 月 の続柄 護 豊岡市 者 住 所 (本市居住開始年月日 電 話 番 号 (自宅) 出 続 柄 － 氏 － 名 年 (携帯) 年 齢 月 － 日) － 職 業 ・ 勤 務 先 願 者 の 家 族 貸 与 金 額 貸 与 期 間 月額 円也 希 望 事 項 奨 希 理 学 望 金 す を 別紙のとおり（本人が記入） る 由 平成 年 月 から 平成 年 月まで 豊岡市奨学金規則により奨学金の貸与を受けたいので、保護者と連署し、関係書類を 添えて願い出ます。 なお、選考審査及び貸与・返還手続きに際して必要な私及び世帯員に係る住民基本台 帳、税務情報及び学校諸費の情報を豊岡市教育委員会が閲覧又は照会することに同意し ます。 平成 年 月 日 豊岡市教育委員会 様 本 人 印 ○ 保護者 印 ○
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