第１号様式（第５条関係） 特定不妊治療費助成金交付申請書兼同意書 年 月 日 （宛先）新居浜市長 関係書類を添えて、次のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。 （ ふ り が な ） 氏 夫 妻 住所（※１） 住所（※２） 生 名 （ ） （ ） 年 月 日生（ 歳） 年 月 日生（ 歳） 〒 電話 （ ） 電話 （ ） 〒 助成申請額 円 有（ ）回 ・ 無 年 月申請 ける特定不妊治 年 月申請 療費の助成の有 年 月申請 無 年 月申請 過去の本市にお 年 月 日 ＊有の場合 特定不妊治療費助成金交付申請に係る審査に当たり、市長が税務関係 当局に報告を求めることに同意します。 同意書 夫氏名 申請受理年月日 年 印 妻氏名 月 日 交付･不交付決定年月日 印 年 月 日 受給者番号 （注）太枠の中をご記入ください。 ※１ 夫婦の住所を記入してください。 ※２ 夫婦の住所が異なる場合に記入してください。 住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻の住所が異なる場合をいいます。 （添付書類） １ 特定不妊治療費助成事業受診等証明書の写し ２ 特定不妊治療費助成事業承認決定通知書（愛媛県発行のもの）
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