様式第１号（第５条関係）
出産・入学祝金支給申請書
年
月
日
赤穂市長 宛
申請者 住所
氏名
（電話番号
－
㊞
）
－
出産 ・ 入学 祝金の支給を受けたいので、赤穂市第３子いきいき子育て応援事業実施
要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
申請対象児童の状況
ひ
ら
が
氏
生
保
な
名
年
護
月
者
氏
日
年
続柄
及 び 出 生 順 位
生
姉
の
年
氏
月
日 生
名
保 護 者 と の 続 柄
兄
月
名
日
出生順位 第
子
１
（
年
月
日生）
２
（
年
月
日生）
３
（
年
月
日生）
４
（
年
月
日生）
※入学祝金のみご記入ください。
入学した小中学校名
小 ・ 中 学校
※入学祝金のみご記入ください。
入
学
年
月
日
年
月
日
祝金の支給要件の該当性等を審査するため、市が必要な税や住民基本台帳等の公簿等の
確認を行うことに同意します。
氏 名
㊞

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