様式第１号(第５条関係)
島田市自治会合併補助金交付申請書兼実績報告書
年
月
日
島田市長
自治会の名称
代表者の住所
代表者の氏名
印
○
年度における島田市自治会合併補助金の交付を受けたいので、島田市自治
会合併補助金交付要綱第５条の規定により次のとおり申請し、及び実績を報告しま
す。
記
１
交付申請額
２
合併自治会の設立年月日
３
合併を行なった自治会の名称
円
４ 添付書類
(1) 自治会が合併することについて総会で議決したことを証する書類又はこれ
に準ずるもの
(2) その他（
）