様式第１号（第５条関係）
平成
さぬき市長
年
月
日
殿
申請者
住
所
氏
名
㊞
生年月日
年
月
日（
歳）
電話番号
高齢者運転免許証自主返納支援事業申請書
香川県公安委員会に運転免許証を自主返納したので、さぬき市高齢者運転免許証
自主返納支援事業実施要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請
します。
記
１
自主返納日
２
支援内容
平成
年
月
日
（希望するものの□に✓を入れ、枚（冊）数及び金額を記載してください。）
□ さぬき市共通商品券（５００円券）×
枚＝
円分
□ さぬき市共通商品券（１，０００円券）×
枚＝
円分
□ さぬき市コミュニティバス回数乗車券（１冊２，０００円）
×
３
冊＝
円分
添付書類
申請による運転免許の取消通知書の写し
※この支援事業による商品券等の交付は、１人につき１回限りです。
本人確認欄
運転経歴証明書
保険証 住基カード
パスポート
その他[
]