様式第１号（第５条関係） 平成 さぬき市長 年 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日 年 月 日（ 歳） 電話番号 高齢者運転免許証自主返納支援事業申請書 香川県公安委員会に運転免許証を自主返納したので、さぬき市高齢者運転免許証 自主返納支援事業実施要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請 します。 記 １ 自主返納日 ２ 支援内容 平成 年 月 日 （希望するものの□に✓を入れ、枚（冊）数及び金額を記載してください。） □ さぬき市共通商品券（５００円券）× 枚＝ 円分 □ さぬき市共通商品券（１，０００円券）× 枚＝ 円分 □ さぬき市コミュニティバス回数乗車券（１冊２，０００円） × ３ 冊＝ 円分 添付書類 申請による運転免許の取消通知書の写し ※この支援事業による商品券等の交付は、１人につき１回限りです。 本人確認欄 運転経歴証明書 保険証 住基カード パスポート その他[ ]
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