様式第１号（第５条関係）
年
月
日
さくら市長 様
申請者 住
所
ふりがな
氏
名
印
電話番号
携帯電話
再生可能エネルギー利用機器設置費補助金申込書
さくら市再生可能エネルギー利用機器設置費補助金交付要綱第５条の規定により、次の
とおり申し込みます。
設
置
場
所
設置場所の所有区分
〒
さくら市
□自己所有
□自己所有以外
□太陽光発電システム
太陽電池の最大出力の合計値
（小数点以下第3位を四捨五入）
【
．
ｋｗ】
□ペレットストーブ
本体価格及び設置工事費の合計
【
円】
交付対象の機器
補 助 金 申 込 額
円（千円未満の端数は切捨て）
設 置 開 始 予 定 日
年
月
日
設 置 完 了 予 定 日
年
月
日
住 所：
設
置
業
者
名
会社名：
担当者：
連絡先：
【添付書類】
(１) 再生可能エネルギー利用機器の設置工事の着手前の現況写真
(２) その他市長が必要と認めた書類
調査同意書
私は、
さくら市再生可能エネルギー利用機器設置費補助金の補助要件審査のため、「住民
登録」について調査することに同意します。
申請人氏名
印