実線に沿って切り取り、金融機関へお出しください。 個 個 多 摩 市 人 人 市 都 民 民 税 税 領 収 証 書 個 個 公 多 摩 市 人 人 市 都 民 民 税 税 納入書(原符） 個 個 公 多 摩 市 市区町村コード 市区町村コード 1 3 2 2 4 1 1 3 2 2 4 1 1 3 2 2 4 1 座 番 号 加 00100-1-960943 入 年 給 与 名 口 定 番 億 平成 千 百 十 万 千 百 十 円 加 入 年 給 与 者 名 口 定 番 退職所得分 平成 億 千 百 十 万 千 滞 百 十 円 計 期 額 額 限 平成 年 月 日 分 滞 金 延 滞 金 合 納 計 期 額 額 合 計 額 限 平成 年 月 日 納 期 限 氏名又は 名 称 氏名又は 名 称 氏名又は 名 称 様 上記のとおり納入します。 (納入者保管) 者 名 多摩市会計管理者 定 番 号 億 千 百 十 万 千 百 十 円 金 （特別徴収義務者） 〒 住所又は 所 在 地 領 収 日 付 印 入 退職所得分 （特別徴収義務者） 〒 住所又は 所 在 地 上記のとおり領収しました。 加 月分 （特別徴収義務者） 〒 住所又は 所 在 地 様 税 税 納 （一括徴収分を含む） 金 合 与 民 民 入 延 金 年 給 退職所得分 金 号 指 入 延 番 号 月分 分 座 00100-1-960943 多摩市会計管理者 納 （一括徴収分を含む） 入 納 号 指 納 （一括徴収分を含む） 額 番 号 月分 分 座 00100-1-960943 多摩市会計管理者 指 平成 者 市 都 納入済通知書 公 市区町村コード 口 人 人 ※ 口 日 計 円 ※印はゆうちょ銀行において使用 する欄です。 領 収 日 付 印 (金融機関保管) 平成 年 月 日 様 取りまとめ店 領 ゆうちょ銀行東京貯金事務セン ター 収 (多摩） 〒330-9794 日 上記のとおり通知します。 付 （取りまとめ店） 三菱東京UFJ銀行 受付店→多摩支店→多摩市 印 （多摩市役所保管) 多摩市公金収納取扱金融機関 市 民 税 都 民 税 納入申告書 （受付印） 多 摩 市 長 殿 平成 年 平成 月 年 月分 十 億 日 提出 人員 千 百 人 十 万 千 百 十 円 退職所得等 支払金額 市民税 特別徴 収税額 み ず ほ 銀 行 三菱東京ＵＦＪ銀行 り そ な 銀 行 埼 玉 り そ な 銀 行 三 井 住 友 銀 行 東 京 都 民 銀 行 横 浜 銀 行 山 梨 中 央 銀 行 三井住友信託銀行 三菱ＵＦＪ信託銀行 み ず ほ 信 託 銀 行 東 日 本 銀 行 八 千 代 銀 行 多 摩 信 用 金 庫 中 央 労 働 金 庫 東京南農業協同組合 町田市農業協同組合 昭 和 信 用 金 庫 都民税 （特別徴収義務者） ○聖蹟桜ヶ丘駅・多摩センター駅出張所 ○東京都・山梨県及び関東各県に所在の ゆうちょ銀行・郵便局(納期限内に限る） ○多摩市指定金融機関 三菱東京ＵＦＪ銀行多摩支店 〒 住所又は 所 在 地 氏名又は 名 称 印 ※合併等により、金融機関名が変更になる場合 があります。 法人番号 又は個人 番号 地方税法第５０条の５及び第３２８条の５第２項の規定 により上記のとおり分離課税に係る所得割の納入につ いて申告します。 退職者氏名 退職手当等の支払額 勤続年数
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