特別徴収税額の納期の特例に関する届出書
受付印
〒
年
月
日
大槌町長 あて
特別徴収義務者
平成
所
在
電話
（
）
地
法 人 番 号
フ リ ガ ナ
名
称
代表者氏名
平成
年
月
印
日付で町・県民税に係る特別徴収税額の納期の
特例について承認を受けていましたが、その要件が欠けましたので大槌町
町税条例第４７条の４の規定によりお届けします。
記
事務所・事業所の
所 在 地 又 は 住 所
氏 名 又 は 名 称
本店（社）又は主たる
事 務 所 の 所 在 地
給与の支払を 月 別
受ける者の数 人 員
申
備考
請
理
月
月
月
月
月
月
人
人
人
人
人
人
１．
社員が 10 人以上になったため
２．
その他(
由
)