固定資産税・都市計画税の非課税適用申告書
平成
年
月
日
日 立 市 長 殿
住
（
申
請
者
）
所
氏名又は
名
印
称
地方税法第３４８条第２項の規定による固定資産税及び都市計画税の非課税の適用を受
ける下記資産につき申告します。
記
所
町
在
字・丁目
地
地
番
目
用
途
地
土
積（㎡）
非課税適用
地積（㎡）
㎡
㎡
地
所
家
町
在
字・丁目
地
家屋番号
番
種類
用途
床面積
非課税適用床
面積（㎡）
屋
非 課 税 適 用 の 理 由
非課税適用理由発生年月日
（
地方税法第３４８条第２項第５号に規定する公衆用道路（市道のセンターバッ
ク）として使用しているため。
平成
年
月
日
添付資料：無料使用を証明する書類・図面 ）
※ 上記の用途以外の目的に使用した場合又は有償で使用することとなった場合は、速やかに報告いた
します。