千 葉 市 個 個 人 人 市 県 民 民 税 税 領 収 証 書 公 千 葉 県 千 葉 市 個 個 納 人 人 入 市 県 民 民 税 税 書 公 千 葉 県 千 葉 市 個 個 市区町村コード 市区町村コード 1 2 1 0 0 2 1 2 1 0 0 2 1 2 1 0 0 2 座 番 号 加 00190-7-960292 入 年 給 与 名 口 定 番 億 平成 千 百 十 万 千 百 十 円 加 入 年 給 与 者 名 口 定 番 億 退職所得分 平成 千 百 十 万 千 滞 百 十 円 計 期 額 額 限 平成 年 月 日 納 与 分 滞 金 延 滞 金 合 計 期 額 額 合 計 額 限 平成 年 月 日 納 期 限 氏名又は 名 称 氏名又は 名 称 氏名又は 名 称 殿 上記のとおり納入します。 (納入者保管) 者 名 千葉市会計管理者 定 番 号 億 千 百 十 万 千 百 十 円 金 （特別徴収義務者） 〒 住所又は 所 在 地 領 収 日 付 印 入 退職所得分 （特別徴収義務者） 〒 住所又は 所 在 地 上記のとおり領収しました。 加 月分 （特別徴収義務者） 〒 住所又は 所 在 地 殿 税 税 納 （一括徴収分を含む） 金 合 民 民 入 延 金 年 給 退職所得分 金 号 指 入 延 番 号 月分 分 座 00190-7-960292 千葉市会計管理者 納 （一括徴収分を含む） 入 納 号 指 納 （一括徴収分を含む） 額 番 号 月分 分 座 00190-7-960292 千葉市会計管理者 指 平成 者 市 県 納入済通知書 公 市区町村コード 口 人 人 三 片 ) 県 ↓退職所得分を納める際は、２ページめの「納入申告書」をこの「納入済通知書」の裏面に なるように印刷してご記入ください。 第 ( 葉 第 二 片 ) 千 ( 実線に沿って切り取り、３枚を１組として納付場所へお出しください。 領 ※ 口 日 計 収 円 日 ※印は郵便官署において使用する 付 欄です。 印 (金融機関又は郵便局保管) 平成 月 日 納 口座番号 ゆうちょ銀行 東京貯金事務センター （〒330-9754） 上記のとおり通知します。 受付店→ 年 （取りまとめ店） 千葉銀行 本店→市町村 領 収 日 付 印 （市町村保管) 納付場所 ア 普通銀行 千葉、京葉、千葉興業、みずほ、三菱東京UFJ、三井住友、りそな、常陽、東京スター、あおぞら、埼玉りそな イ 信託銀行 三菱UFJ、三井住友、みずほ ウ 信用金庫 千葉、銚子、佐原 エ その他 中央労働金庫、商工組合中央金庫、千葉みらい農業協同組合、横浜中央信用組合、ハナ信用組合 オ 関東及び山梨県内のゆうちょ銀行 ・郵便局 平成 （受付印） 年 平成 月 年 月分 十 億 日 提出 人員 千 百 人 十 万 千 百 十 円 退職所得等 支払金額 特別徴 収税額 市民税 県民税 （特別徴収義務者） 〒 住所又は 所 在 地 氏名又は 名 称 印 地方税法第５０条の５及び第３２８条の５第２項の規定により上記のとお り分離課税に係る所得割の納入について申告します。 内訳 氏名 役職名 住所 勤続 年数 氏名 年 退職手当等 支払金額 円 役職名 住所 勤続 年数 氏名 年 退職手当等 支払金額 円 役職名 住所 勤続 年数 年 退職手当等 支払金額 円 第 三 片 ) （あて先）千葉市長 ( 納入申告書 二 片 ) 市民税 県民税 ( 退職所得分を納める際は、この「納入申告書」を「納入済通知書」の裏面に印刷してご記入ください。 第
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![特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 [77KB pdfファイル]](http://s1.expydoc.com/store/data/007240983_1-9989e230902c9536fff6a39c142d1b13-250x500.png)