給与所得等に関する市民税・県民税特別徴収への切替申請書特別徴収義務者指定番号 ◎平成 29 年度以降は、必ず法人番号（法人の場合）を記載してください。〒納付書の送付名称代表者の職氏名印法人番号係連絡者の係㊞及び氏名並びにその電話番号要・不要氏名電話（） − 必ず記入してください。 ※ ︵特別徴収義務者︶川越市長宛給与支払者平成年月日所在地新規 − フリガナ給与所得者左記の者について氏名生年月日 1月1日の住所現住所（旧姓）明治大正昭和平成年月日その他通信欄当事業所で特別徴収します。市記入欄月円月∼ 円連絡：□ 済（月日）口振：□ 有 □ 無備考本人より特別徴収にする希望あり入社したため月分（年月日納付分）より川越市申請理由（○印をつけてください）普通徴収の第期から第４期までを申請する場合は、二重納付防止のため本人宛に送付された普通徴収の納付書を同封してください。なお、普通徴収で納付された税額が一部ある場合には、領収書部分のコピーを同封し、納税通知書は納税義務者の元で保管してください。川越市から貴事業所への「給与所得等に係る市民税・県民税特別徴収税額の決定・変更通知書」の送付予定日は、この申請書の受付日から２週間∼１箇月後です。そのため、この申請書による特別徴収の開始月は、通知書送付予定日と貴事業所の給与計算締切日等を考慮の上、記入してください。提出先・・・〒350−8601 埼玉県川越市元町１丁目３番地１川越市役所市民税課個人住民税担当 TEL.（049）224−8811（代表） TEL.（049）224−5640（直通） 122600-E4AN76 6p 122600-E4AN76 6p