普通徴収から特別徴収への切替依頼書

処理事項
※
普通徴収から特別徴収への切替依頼書
平成年月日
郵便番号
−
特別徴収義務者
指定番号
新規
係名
名称
代表者の
職氏名印
印
氏名
電話番号
（）
−
番
ＦＡＸ
（）
−
番
フリガナ
給与所得者
▼
左記のものについて
氏名
旧姓（）
１月１日の
住所
郵便番号
−
当社で月分より特別徴収いたします。
現住所
本人からの申し出のため
正社員になったため
その他
要・不要
月締めで事務処理を行っておりますので、正式な税額通知のお届けが遅くなる場合があります。
特別徴収税額が決まり次第、「特別徴収税額のお知らせ」を郵送いたします。
※申請する場合は、二重送付防止のため本人宛に送付された普通徴収の納付書を
同封してください。
※納税者が既に普通徴収で１期以降納付している場合は、領収書部分をコピーし
て同封してください。
※普通徴収の納期が過ぎたものは、特別徴収への切替はできません。
備考
入社したため
当市の納付書送付
注意事項
申請理由（○印をつけてください）
普通徴収の期から４期までを
既納の納付書のコピーを忘れずに添付してください。
※
新規の場合は○を付けてください。
フリガナ
連絡者
※
収受印
特( 別徴収義務者 )
給与支払者
印西市長様
所在地
※印の欄は、記入しないでください。
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