退職所得に係る所得割
指定番号
分割納入計算書
退職手当等を分割して支給する場合
特別徴収義務者
対象の退職者氏名
分割納入回数
退職所得などを分割して支給するときは、
回
支払うべき退職手当等の総額について特別
退職手当等支払金額
総額 （A）
円
徴収税額を計算し、その税額を各回の支給
金額で按分した税額を支給のつど徴収する
特別徴収税額 市民税
総額 （B）
円
特別徴収税額 県民税
総額 （C）
円
ことになっております。この場合、内訳書に
加えて分割納入計算書の提出をお願いしま
徴収予定
退職手当分割支
年月
給(予定)額（D） D÷A×B （E）
１回目
年
月
２回目以降
年
月
市民税分納額
県民税分納額
特別徴収税額 計
D÷A×C （F）
E+F
（G）
す。
・同様の内容であれば任意の書式でもかま
いません。
・分割納入の際には、特別徴収税額 計(G)
の値を納入してください。
・各回の退職支給額が不明な場合には、徴
収予定年月のみ記載してください。
提出先
〒260-8722
千葉市中央区千葉港１番１号
千葉市役所
納税管理課 収納班