特別区民税・都民税 特別徴収への切替申請書 平成 年 月 日 墨田区長あて フ リ ガ ナ 給 氏 名 与 所 現 住 所 得 者 １月１日現在の住所 申請理由 理由に○を付 けてください 注 意 事 項 給（ 特 所在地 与別 徴 支収 義 名称 払務 者 代表者の 者 ） 職氏名印 〒 特別徴収義務者 指 定 番 号 - 係 連絡者の 係・氏名 氏 並びに 名 電話番号 電 印 受 給 者 番 号 （旧姓 ） 明・大 昭・平 話 左記のもの 普通徴収、課税番号「 」 年 月 日生 □ □ 期から４期までの 金額 当社では 月割額 １ 本人（給与所得者）から希望があったため。 ２ 月 日に入社したため。 ３ その他（ ） ※ 異動内容入力 区 異動区分 記 入 済み月 欄 開始月 月分 円 円を 月分より特別徴収します 月分以降 円 納付書同封 有・無 （ 期） 入力 異動事由 済み期 開始期 ※納期限が過ぎている普通徴収は、特別徴収へ切替できません。 ※御本人あてに送付された納付書を必ず同封してください。 すでに納付済みの分がある場合は、領収書の写しと残りの納付書を同封してください。 ※特別徴収が可能な方は、前年中に給与収入がある方に限ります。 ※65歳以上の方は公的年金所得に係る住民税について、給与から天引きができませんので御注意ください。 備 考 検証
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