平成 平成 年 月 日 ( 給 年度 市民税・県民税 特 与別 徴 (宛先)所沢市長 名 称 係 連絡者の係、 義 払務 者 代表者の 職氏名印 法人番号 者 特別徴収義務者 指 定 番 号 所 在 地 ) 支収 特別徴収への切替申請書 印 氏 電話 普通徴収 （ ） － 期以降を、 名 当事業所にて 与 氏名 電 話 番 号 フ リ ガ ナ 給 氏 名 及 び 月分（ 月 日納期限） 生 年 月 日 から特別徴収する。 個 人 番 号 所 ◎申請時に、既に納期限を過ぎている普通徴収分（個人納付分）は 現 住 所 特別徴収への切替えはできません。その分は普通徴収の納付書で 得 者 納付いただきますよう、ご本人にお伝えください。 1月1日現在の 住 所 ◎二重納付防止のためご本人宛に送付された普通徴収の納付書を 普 通 徴 収 納税通知書番号 ついてはコピーを同封し、原本はご本人で保管してください。 同封してください。ただし、納付済の普通徴収分の領収書部分に １．本人（給与所得者）から特別徴収の希望があったため。 申 請 理 由 （理由に〇を してください） ２．入社したため。 入社日・・・平成 年 月 ３．その他（ 納入書の要否 （新規の場合、〇をしてください） 提出先…〒359-8501 ＜摘要＞ 日 ） １．所沢市作成の納入書の送付を希望する。 ２．私製の納入書を使用するので不要である。 所沢市並木一丁目１番地の１ 所沢市財務部市民税課 ＴＥＬ （04）2998 - 9064
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