給与支払報告書・特別徴収に係る給与所得者異動届出書 複数名用（転勤） 平成 年 月 日 （ 特 給別 与徴 支収 払義 者務 者 熊谷市長 あて ） 給与所得者 フリガナ 所在地 （住所） 〒 － 特別徴収義務者指定番号 事務担当者連絡先 名 称 （氏名） 係 代表者の 職氏名印 個人番号又は 法人番号※ 電話 年税額 徴収 済月 円 氏名 氏名 印 徴収済額 未徴収税額 円 異動 年月日 円 月分 年 から 月 月分 日 個人番号※ 1月1日現在の住所 現住所 給与所得者 フリガナ 氏名 年税額 徴収 済月 円 個人番号※ 徴収済額 未徴収税額 円 所在地 転（ 特 （住所） 円を 月割額 勤 別 先 徴 名称 給 収 （氏名） 与 月分から徴収し 義 支 代表者の 納入する 務 職氏名印 払 者 個人番号又は 者 法人番号※ ） ※平成２９年１月１日以降提出分には個人番号と法人番号の記載が必要です。 1 退 職 2 転 勤 3 転 職 4 その他（ ） 異動 年月日 円 月分 年 から 月 月分 日 1月1日現在の住所 現住所 異動事由 異動事由 1 退 職 2 転 勤 3 転 職 4 その他（ ） 特別徴収義務者指定番号 事務担当者連絡先 係 印 氏名 電話 該 当 す る 項 目 に ○ を つ け て く だ さ い 。
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