（市処理欄） 給与支払報告書 特 別 徴 収 現年度 新年度 両年度 に係る給与所得者異動届出書 ◎ 異動月の翌月10日までに提出してください。 ◎ 次年度課税市町村が変わる場合は、給与支払報告書の提出市町村にも異動届出書を提出してください。 特別徴収義務者 指 定 番 号 ※ あて先 （ 〒 宛 名 番 号 特 所在地又は住所 給 別 豊田市長 部 署 与 徴 （事 連 支 収 事業 担当者 絡 払 義 名称又は氏名 ㊞ 業所 先 者 務 所控 者 電 話 個人番号又は法人番号 提出 控は ） 給 与 所 得 者 のあ 徴収済税額 未徴収税額 異動年月日 異動事由 退職時までの フリガナ 受給者番号 返り 給与支払額 1 退職 送ま 氏 特別徴収税額 名 月分から 月分から をせ 2 転勤 （年税額） 希ん 生年月日 円 旧姓 平成 年 3 休職 月分まで 月分まで 望の 個人番号 4 長欠 控除社会 さで 保険料額 5 死亡 1月1日現在の住所 豊田市 （ア） （イ） （ウ）＝（ア）-（イ） れ、 6 給与少額による特徴不能 る必 異動後 月 日 場要 の住所 7 給与支払が不定期 円 円 円 円 合な は場 未徴収税額 （ウ） の徴収方法を A B C から選択し該当記号を○印で囲み、必要事項を記入してください。 、合 返は ※新勤務先記入欄 信複 未徴収税額（ウ）を新たな特別徴収 未徴収税額（ウ）を特別徴収義務者が 未徴収税額（ウ）を本人が Ｂ 一括徴収 Ｃ 普通徴収 用 写 Ａ 転勤・特別徴収継続 義務者が給与から徴収する場合 給与から徴収する場合 支払う場合 封等 所在地 〒 一括徴収しない場合は、次のいずれかを○印で囲んでください。 筒し 又は 一括徴収した税額は 月 日 納期限の をて 新 住所 1 異動が12月31日以前で、一括徴収の申出がないため 同 く 特 フリガナ 月分とあわせて納入します。 別 2 5月31日までに支払うべき給与又は退職手当の額が未徴収 封だ 徴 税額以下のため 1 異動が12月31日以前で、申出があったため 名称又 一括徴収 しさ 収 ㊞ の理由 申出） ( 3 死亡による退職のため て い 義 は氏名 く 。 務 個人番号又は ※ 新所属及び新受給者番号の記入がない場合は、任意番号を設 法人番号 ⇒異動者の確認印が必要 者 定します。 だ （○印で囲ん 部 署 担当者 2 異動が1月1日以降で、特別徴収継続の希望 ※異動届出書が不足する場合は、複写するか豊田市ホームページ でください。） 連絡先 さ 電 話 からダウンロードして御使用ください。また、エルタックスを利用して がないため い 提出することもできます。 。 異動者 月割額 円を 月 日 納期限の 一括徴収税額 （市処理欄） ） の ㊞ （（ウ）の金額） 確認印 月分から納入します。 新特別徴収義務者指定番号 新所属 連絡せん作成/転勤先新規登録/転勤先納入書事前送付（ 月分） 円 新受給者番号 特別徴収税額の納入方法 納入書使用 （該当する納入方法にレをうってください） 地方税納入サービス使用 ● 1月1日～4月30日の間に退職等する場合は、未徴 収税額を一括徴収することが義務付けられています。 なお、上記期間以外の退職についてもできる限り一 括徴収をお願いします。 異動事由 済 月 期 期 割 56 退職・死亡 27 転勤 66 長欠 税 更 印 76 休職 86 特徴不能 92 一括徴収
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