買取規約同意書
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ベリーグッド株式会社のカメレオンクラブの買取に関する規約に同意して
宅配買取を申込みます。
西暦 年 月 日
氏名
お客様情報
氏名
生年月日
西暦 年 月 日 歳
現住所
電話番号
ご職業
※ご集荷指定の場所、現住所、本人確認証に記載の住所は、全て同じ住所となっている事をご確認ください。
お振込口座
フリガナ
本店
フリガナ
金融機関
支店名
普通口座
カタカナ
口座番号
支店
ご名義
※口座のご名義がお客様ご自身のものであるか、ご確認ください。
備考欄
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最後にご確認をお願い致します
本用紙は、梱包のハコに一緒に入れてください。
免許証などの「御本人確認証の表裏」の複写を入れて下さい。
事前に安心セキュリティの WEB メールでご送信頂いている方は不要です。
東京都世田谷区八幡山 1-8-14 2F
お品物の付属品も同梱下さい。
0120-091-619
■弊社使用欄
商品名 / 型番
担当者
お支払金額（税込）
円
支払予定日
印
経理決済
経理処理欄